1 ลักษณะอาการเจ็บปวดเข่า หรือข้อพับเข่าของท่าน

2 ท่านมีปัญหาเรื่องเข่าในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่นการยืนอาบน้ำ ใส่เสื้อผ้า หรือไม่

3 ท่านมีปัญหาเรื่องเข่า เมื่อก้าว ขึ้น-ลง รถหรือรถประจำทาง หรือไม่

4 ท่านเดินได้มากที่สุดนานเท่าไรก่อนที่จะมีอาการปวดเข่า

5 หลังทานอาหารเสร็จแล้วลุกจากที่นั่ง เข่าของท่านมีอาการอย่างไร

6 ท่านต้องเดินโยกตัว (เดินกระโผลก กระเผลก)เพราะอาการที่เกิดจากเข่าของท่านหรือไม่

7 ท่านสามารถนั่งคุกเข่า และลุกขึ้นได้ หรือไม่

8 ท่านมีปัญหาปวดเข่า ในขณะที่นอนกลางคืน หรือไม่

9 ในขณะทำงาน หรือทำงานบ้านท่านมีอาการปวดเข่าหรือไม่

10 ท่านเคยมีความรู้สึกว่าเข่าของท่านทรุดลงทันที หรือหมดแรงทันทีจนตัวทรุดลง หรือไม่

11 ท่านสามารถเดินซื้อของใช้ต่างๆได้ด้วยตัวท่านเองหรือไม่

12 ท่านสามารถเดินลงบันไดได้ หรือไม่